兩周前，家住北京的田菲因?yàn)?歲3個(gè)月大的孩子高燒38℃不退，帶娃去家附近的某三乙醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)，孩子附帶鼻塞、激烈咳嗽等癥狀。經(jīng)過抽血、咽拭子核酸檢測(cè)，流感、支原體、合胞病毒感染等都呈陰性，沒有查出病原體。醫(yī)生簡(jiǎn)單聽肺后確認(rèn)肺部無病變，稱有一定可能性是支原體假陰性，建議繼續(xù)觀察，并開了阿奇霉素，讓三天后復(fù)查。田菲事后了解到，北京一些三甲醫(yī)院也存在沒有確診就開阿奇霉素的現(xiàn)象。
11月9日，北京包括友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等在內(nèi)的多家醫(yī)院兒科開始實(shí)施“先化驗(yàn)再診療”措施，旨在縮短候診時(shí)間、減少往返診室次數(shù)、降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。北京友誼醫(yī)院兒科新增支原體核酸檢測(cè)、抗體抗原檢測(cè)以及流感病毒核酸檢測(cè)等檢驗(yàn)項(xiàng)目。多所醫(yī)院的相關(guān)科室還設(shè)置專人專崗，在患兒就診前開具檢驗(yàn)單，患兒候診同時(shí)可到檢驗(yàn)窗口完成常規(guī)化驗(yàn)，節(jié)省排隊(duì)、叫號(hào)等待時(shí)間。
近一段時(shí)間以來，多地因流感、肺炎支原體感染入院的患者尤其是兒童人數(shù)不減，病因和癥狀多樣，有些人甚至同時(shí)感染了多種病原體。今年9月，中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南(2023-2024)》提到，今年冬天和明年春天，國內(nèi)可能會(huì)面臨流感、新冠等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險(xiǎn)。11月13日下午，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會(huì)稱，多種呼吸道疾病交織疊加已成現(xiàn)實(shí)。
今年是否是支原體感染“大年”？
居住于重慶江北區(qū)的趙玥告訴《中國新聞周刊》，8歲的女兒因連日咳嗽，不得不于10月13日請(qǐng)假前往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。醫(yī)院診室外的休息區(qū)里，有些患兒的陪護(hù)家長自帶折疊椅坐在走廊里。
兒童肺炎支原體感染在全國依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)。四川省某市級(jí)婦幼保健院兒科主任對(duì)《中國新聞周刊》稱，今年10月以來，該院門診及病房出現(xiàn)很多咳嗽、發(fā)熱患兒。本院兒科近日接診患兒中，超過30%被確診為支原體感染性肺炎�；純阂杂變簣@、小學(xué)年齡段的孩子為主，病原體經(jīng)過直接接觸和飛沫傳播，容易導(dǎo)致聚集性感染。北京某三甲醫(yī)院感染科主任醫(yī)師楊武對(duì)《中國新聞周刊》表示，當(dāng)前全國依然處在支原體流行期，其所在醫(yī)院兒童門急診有發(fā)熱、咳嗽或咽痛等癥狀的流感樣病例中，支原體感染占比20%~30%，有些醫(yī)院門診占比甚至超過40%。不少兒童醫(yī)院住院的兒童肺炎中支原體陽性率超過80%。
近日，醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師李長青撰文表示，中國支原體感染大暴發(fā)也許只是假象。李長青在文中引用今年6月發(fā)表在《柳葉刀-微生物》上的一項(xiàng)全球性研究稱，新冠疫情前肺炎支原體是常見的呼吸道傳染病，2017~2020年全球發(fā)病率為8.61%，2020~2021年防疫期間，肺炎支原體發(fā)病率降至1.69%�！捌婀值默F(xiàn)象出現(xiàn)在2021~2022年期間，因?yàn)橐恍┑胤降姆酪叽胧┓砰_，其他傳染病出現(xiàn)了回升，但支原體感染卻進(jìn)一步下降到0.7%�！痹撗芯窟�稱，2022年4月至2023年3月的數(shù)據(jù)顯示，防疫政策調(diào)整之后肺炎支原體發(fā)病率依然低至0.82%，并且只在歐亞有報(bào)道，大洋洲、美洲幾乎沒有報(bào)道。這一結(jié)果源自全球23個(gè)國家的42個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持續(xù)12個(gè)月監(jiān)測(cè)的共二十多萬條數(shù)據(jù)。但文章同時(shí)指出，針對(duì)支原體的群體免疫力仍然較弱，而且不排除肺炎支原體在未來流行的可能性，因此建議持續(xù)監(jiān)測(cè)。
對(duì)此，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師郭威表示，支原體肺炎在兒童間的流行趨勢(shì)很明顯。就其所在醫(yī)院接診情況來看，檢出陽性率比前兩年同期明顯提升。楊武指出，幾乎所有的呼吸道病原體感染后，人都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，對(duì)這些前來就醫(yī)的病人，醫(yī)院都會(huì)統(tǒng)計(jì)為流感樣病例。根據(jù)中疾控官方網(wǎng)站，支原體肺炎不是法定傳染病，因此，中疾控下屬的國家流感中心的周報(bào)中不含其檢出數(shù)據(jù)。支原體感染的比例基本以醫(yī)院門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
重慶某三甲醫(yī)院呼吸科一位主任醫(yī)師向《中國新聞周刊》表示，今年冬季，國內(nèi)面臨的呼吸道疾病感染形勢(shì)比之前都要復(fù)雜，呈現(xiàn)出一病主導(dǎo)、多病同發(fā)的態(tài)勢(shì)。今年，呼吸道感染的主導(dǎo)病原體歷經(jīng)了從新冠病毒轉(zhuǎn)到流感病毒，再到新冠病毒、支原體的轉(zhuǎn)變，最近流感又有抬頭的趨勢(shì)。根據(jù)國家流感中心監(jiān)測(cè)周報(bào)，今年3月，流感病毒逐漸成為主導(dǎo)病原體，檢測(cè)陽性率可占55%。5月，新冠檢測(cè)陽性率超過40%，至8月份回落至19%，流感占2.7%。11月9日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)周國內(nèi)南、北方省份流感病毒檢測(cè)陽性率持續(xù)上升，流感占12.7%，新冠病毒感染占4%。楊武表示，成人群體中，除了新冠、流感這些老面孔，也不乏鸚鵡熱肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。
肺炎支原體感染“大年”是否真的存在？楊武稱，冬春季本就是呼吸道傳染病的高發(fā)季節(jié)。今年的特殊之處在于，過去新冠疫情防控很嚴(yán)，在嚴(yán)格防控、人人都戴口罩的大背景下，許多呼吸道傳染病的發(fā)病率經(jīng)歷了大幅下降。目前，對(duì)多種呼吸道傳染病而言，人群整體缺乏免疫力。這也被一些專家稱為“免疫債”。在國家衛(wèi)健委召開的新聞發(fā)布會(huì)上，北京市呼吸疾病研究所所長童朝暉稱，隨著防控的常態(tài)化，今年，諸如支原體等急性呼吸道疾病又回歸到疫情前的表現(xiàn)，也屬正常表現(xiàn)。近三年，全球范圍監(jiān)測(cè)支原體感染均處在一個(gè)較低水平。
前述重慶呼吸科主任醫(yī)師也表示，感染新冠后，病毒對(duì)人的免疫功能造成了影響，變相增加了人的易感性。從8月份開始，其所在醫(yī)院接診肺炎支原體感染，持續(xù)時(shí)間較長。流行性疾病一般3~7年出現(xiàn)一次流行大年，支原體也符合這一規(guī)律。三年嚴(yán)格防護(hù)、新冠感染增加人體易感性，再加上進(jìn)入冬春流行季，多種因素造成了近期的支原體感染頻發(fā)。
香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授金冬雁對(duì)《中國新聞周刊》分析稱，目前門急診所統(tǒng)計(jì)的檢出率或發(fā)病率數(shù)據(jù)的基數(shù)較不統(tǒng)一，各院數(shù)據(jù)間很可能沒有可比性。后疫情時(shí)期，國際上報(bào)道的肺炎支原體檢出率數(shù)據(jù)沒有超過疫情前；在國內(nèi)，雖然今年肯定比疫情期間的檢出率顯著提高，但究竟有沒有高過疫情前，目前依然缺乏連續(xù)的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。至于今年是否是流行病學(xué)上的肺炎支原體“大年”，金冬雁表示，由于不知道上一個(gè)周期出現(xiàn)的準(zhǔn)確時(shí)間，今年是否為理論上的流行“大年”也難以考據(jù)。
濫用抗菌類藥物加劇耐藥
李長青在文章中提出，血清學(xué)檢測(cè)對(duì)支原體感染的診斷準(zhǔn)確性差，根據(jù)廣州番禺婦幼保健院的一項(xiàng)局部調(diào)查，假陽性發(fā)生概率高達(dá)40%以上。檢測(cè)偏差可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療，造成支原體肺炎流行的假象以及支原體的耐藥性。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科副主任曾玫近日對(duì)媒體表示，支原體肺炎對(duì)阿奇霉素等藥物的耐藥性可達(dá)90%以上。
對(duì)此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院副院長蔣榮猛表示，支原體肺炎非法定傳染病，假陽性率等相關(guān)數(shù)據(jù)比較缺乏。目前，醫(yī)院確診支原體肺炎需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、胸部影像學(xué)和病原學(xué)血清學(xué)檢測(cè)，通過綜合分析來診斷。血清學(xué)檢測(cè)包括支原體抗體IgM檢測(cè)等，在發(fā)病早期的陽性率很低，不能做到早期診斷，而且，陽性也很難排除是既往感染。相較而言，支原體抗原和核酸檢測(cè)敏感性高，核酸檢測(cè)的敏感度能達(dá)到90%以上，可用于早期診斷。在楊武看來，對(duì)輕癥患者來說，病原體篩查并不是必須的，醫(yī)院一般只建議重癥或有明確重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者去做詳細(xì)的病原體篩查。
郭威分析說，目前在血常規(guī)檢驗(yàn)效果不佳的情況下，他所在的武漢同濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)開始使用抗原和核酸檢測(cè)進(jìn)行支原體肺炎的診斷，其中核酸檢測(cè)更快速，靈敏度也更高。但目前，能做核酸檢測(cè)的醫(yī)院并不多，快速檢測(cè)則更少。
楊武認(rèn)為，“一刀切”進(jìn)行先化驗(yàn)后治療會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)�；诓≡w種類的大規(guī)模診斷也是不現(xiàn)實(shí)的。在醫(yī)院日均接診量巨大的前提下，每個(gè)病人都查一遍多病原體，時(shí)間、資源、人力代價(jià)都很大。如果基于癥狀、體征、拍片結(jié)果、社交關(guān)系等能夠基本確認(rèn)是支原體感染，就不需做病原體檢測(cè)。對(duì)孩子而言，還需考慮其周邊的高危因素，如班級(jí)已有多人支原體感染，那么不需要病原體檢測(cè)也能基本確定。如果孩子有盡快返校上課的需求，為了防止病原體后續(xù)傳播，也會(huì)建議積極治療。
鑒于支原體對(duì)阿奇霉素的耐藥性，關(guān)于患者吃阿奇霉素等抗菌類藥物是否有效，郭威認(rèn)為還是因人而異。阿奇霉素的有效性在人群中總體下降，但具體藥效與人的體質(zhì)和用藥經(jīng)歷有關(guān)。廣泛的抗菌類藥物使用肯定會(huì)增加病原體對(duì)此類藥物的耐藥性。對(duì)于有呼吸道感染癥狀的病人，醫(yī)院在明確患者想要盡快康復(fù)的意愿后都傾向于給藥。再加上阿奇霉素等抗菌類藥物可以自購，一些家庭內(nèi)濫用抗菌類藥物的狀況進(jìn)一步加劇了耐藥率的升高。
蔣榮猛指出，某個(gè)微生物對(duì)某些抗菌藥物具有耐藥性不意味著該藥完全無效，主要還看臨床效果，如治療3天仍然發(fā)熱、癥狀不緩解甚至加重，也不能只考慮耐藥性，還得考慮有無混合感染、出現(xiàn)并發(fā)癥等因素。通常，臨床癥狀只有中低熱、流涕、打噴嚏等上呼吸道癥狀時(shí)，可以觀察，不用做病原檢測(cè)和抗菌藥物治療。如果病情較重、有肺炎等并發(fā)癥或有重癥高危因素，則推薦抗菌藥物治療。
楊武稱，耐藥性主要跟藥物的不規(guī)范使用有關(guān)，如使用時(shí)機(jī)、劑量、頻次、療程不恰當(dāng)?shù)取Ｎ词苤гw感染的患者因?yàn)檎`診而使用抗菌類藥物，不會(huì)導(dǎo)致病原體的耐藥，而是會(huì)延誤病情，導(dǎo)致病情加重。目前，僅靠常規(guī)化驗(yàn)很難做出準(zhǔn)確病原體診斷，因此門急診對(duì)呼吸道感染患者的抗菌藥物開具率比較高，有的國家或地區(qū)可達(dá)70%甚至90%。
至于是否要完全確診后再考慮用藥，郭威認(rèn)為需要和接診實(shí)際情況相結(jié)合。考慮到醫(yī)院接診容量，患者不一定能實(shí)現(xiàn)快速確診，但去醫(yī)院診斷、拍胸片等可以為積極的早期用藥提供依據(jù)。如果出現(xiàn)明確的炎癥、上呼吸道感染癥狀，尤其在醫(yī)生高度懷疑肺炎支原體感染的情況下，即使沒有確診，依然可以進(jìn)行診斷性治療，但是不主張大家完全沒有任何依據(jù)地使用抗菌類藥物。蔣榮猛表示，就其接診經(jīng)歷而言，類似感冒的輕癥患者占支原體感染患者的八成以上，輕癥只需對(duì)癥用藥，不需要抗病菌藥物介入。輕癥患者或無癥狀人員應(yīng)盡量減少前往醫(yī)院的次數(shù)，防止交叉感染。
近日，媒體還報(bào)道了安徽省兒童醫(yī)院一日高達(dá)67例“洗肺”的現(xiàn)狀。在國家衛(wèi)健委召開的新聞發(fā)布會(huì)上，北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師王荃表示，“洗肺”或肺部灌洗是指通過纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，是臨床上治療重癥支原體肺炎的手段。對(duì)于輕癥而言并不是常規(guī)檢測(cè)或治療項(xiàng)目。只有當(dāng)患兒出現(xiàn)黏液拴的阻塞、肺不張等嚴(yán)重情況時(shí)，醫(yī)院才建議做灌洗。楊武分析說，肺部灌洗是特殊的檢測(cè)手段，只有在抗原檢測(cè)等手段失效后才會(huì)考慮。肺部灌洗需要使用支氣管鏡，是有創(chuàng)檢查，孩子也比較痛苦，一般不輕易使用。
需擴(kuò)大接診量，實(shí)現(xiàn)病患分流
針對(duì)目前媒體報(bào)道中提到的“混合感染”“疊加感染”，楊武解釋說，混合感染是指?jìng)�(gè)體層面，某人同時(shí)感染兩種或以上病原體。但在人群層面，同時(shí)流行多種病原體叫多病同發(fā)。流感季多病同發(fā)在全世界范圍內(nèi)都不是新現(xiàn)象，只是某一時(shí)期哪種病原體占主導(dǎo)的問題。對(duì)個(gè)體來說，同時(shí)感染多種不同病原體是比較少見的，屬于小概率事件，占發(fā)病人群的5%以下。
多病同發(fā)已經(jīng)造成了全國多地醫(yī)院接診壓力加大。根據(jù)北京友誼醫(yī)院微信公眾號(hào)11月3日發(fā)布的消息，自9月上旬以來，醫(yī)院兒科就診人數(shù)上升，兩個(gè)院區(qū)日均門急診量可達(dá)1600~1800人次，門診運(yùn)轉(zhuǎn)壓力較大。趙玥稱，其帶女兒做的血液常規(guī)快檢，大約一個(gè)小時(shí)就出了結(jié)果，而有些病情復(fù)雜的患兒光是等待檢測(cè)結(jié)果就等待了8小時(shí)，整體排隊(duì)和等待時(shí)間較長。
楊武稱，目前醫(yī)院確實(shí)面臨一定的接診和檢測(cè)能力不足的問題。國內(nèi)大部分城市的兒童醫(yī)院不多，一城一兩家。北京有4家兒童醫(yī)院，全市二級(jí)以上醫(yī)院將近300家，但根據(jù)央廣網(wǎng)報(bào)道，僅有79家二級(jí)以上醫(yī)院開設(shè)了兒科專業(yè)。不同醫(yī)院的接診能力和容量也不一樣，例如一些醫(yī)院一天只開幾個(gè)診室，社區(qū)醫(yī)院又幾乎不接診兒童發(fā)燒病例，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)的大量發(fā)燒病例都聚集于兒童醫(yī)院。
前述重慶呼吸科主任醫(yī)師表示，醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力是有限的，多種呼吸道疾病的應(yīng)對(duì)需要依托于整個(gè)醫(yī)療體系。目前的 “供需矛盾”表明，需要增加接診相關(guān)疾病的醫(yī)院、擴(kuò)大接診容量，進(jìn)行病患的有效分流。例如，增加社區(qū)醫(yī)院對(duì)于發(fā)熱病人的接診能力。接診體系也應(yīng)設(shè)置分級(jí)，盡量減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的現(xiàn)象。對(duì)于社區(qū)來說，增加接診能力的手段包括補(bǔ)充藥物、檢測(cè)手段，提升醫(yī)生水平等。
楊武提出，目前需要提升社區(qū)對(duì)病例的判別能力，建議輕癥患者居家治療。對(duì)于兒童來說，接診時(shí)最需要關(guān)心的不是體溫有多高，而是有沒有出現(xiàn)驚厥、臟器功能損害等癥狀，以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可觀測(cè)癥狀還包括，高燒下手腳溫度是否冰涼，是否出現(xiàn)嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等，如果沒有這些癥狀，那么居家觀察治療即可。
金冬雁稱，在香港老人流感疫苗接種率可達(dá)六成，疫苗接種可以極大減輕醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)。應(yīng)對(duì)多種呼吸道傳染病，應(yīng)首先考慮在社區(qū)為易感人群接種疫苗，特別是免疫力較低的老人群體，以及容易發(fā)生聚集性感染的兒童群體。
多位受訪者稱，應(yīng)對(duì)冬春季呼吸道多種疾病感染，最好從以下三個(gè)方面推進(jìn)：一是擴(kuò)大醫(yī)院接診容量；二是做好病患的社區(qū)分流；三是采取先看輕重癥、再看病原學(xué)的層次化病情評(píng)估。
(文中田菲、楊武、趙玥為化名)