前兩天，在湖南株洲工作的黃小云又接到了來(lái)自老家湖南婁底村干部的電話，村干部催他趕緊繳納2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)380元。
在全國(guó)多個(gè)省份，2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期是2023年的9月至12月，按規(guī)定繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，將享受2024年一整年的居民醫(yī)保待遇。而在最近，全國(guó)多地的醫(yī)保局都發(fā)布了補(bǔ)繳通知。
不同省市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)繳時(shí)間存在差異。河南各地市的補(bǔ)繳截止時(shí)間不同，例如信陽(yáng)、許昌等市的補(bǔ)繳截止時(shí)間為2024年2月25日，鄭州、開封、洛陽(yáng)等市的補(bǔ)繳截止時(shí)間為2024年3月15日；湖南、湖北、山東等省份的補(bǔ)繳窗口期時(shí)間為2024年1月6日至2月29日；陜西、廣東等省份的補(bǔ)繳期限則長(zhǎng)達(dá)半年，為2024年1月1日至6月30日。
盡管村干部在催促，黃小云卻已打定主意不再繳納2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，未來(lái)可能也不會(huì)再繳納了。村干部在電話里說(shuō)，黃小云的父親那里還有一筆大病補(bǔ)助款沒(méi)發(fā)下來(lái)，只要黃小云繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這筆款就能發(fā)�！澳悄阒苯佑眠@筆款幫我代辦就可以了，大病補(bǔ)助款不用給我了，醫(yī)保的事情你也別催我了�！秉S小云抗拒地說(shuō)。之后幾天，村干部再也沒(méi)找過(guò)黃小云。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長(zhǎng)朱銘來(lái)在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的農(nóng)村人口認(rèn)為繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保成為一種負(fù)擔(dān)，各地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納時(shí)間也在延長(zhǎng)。暨南大學(xué)僑鄉(xiāng)治理與鄉(xiāng)村振興研究院院長(zhǎng)劉義強(qiáng)則對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，各地發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)繳通知，傳遞出一種信號(hào)，即繳納保費(fèi)的居民人數(shù)減少，各地需要更多時(shí)間通過(guò)各種方式“補(bǔ)救”。
多位專家表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)逐年上漲，已經(jīng)影響了居民自愿參保的積極性。有多位專家建議，明年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)停止上漲。
參保人數(shù)逐年減少
在刷到一條關(guān)于新農(nóng)合的抖音視頻后，黃小云在評(píng)論區(qū)留言，“我今年就不打算交”。
新農(nóng)合其實(shí)是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，明確提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(即新農(nóng)合)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。不過(guò)，許多農(nóng)村居民像黃小云一樣，仍習(xí)慣于將每年繳納的醫(yī)保稱為新農(nóng)合。
國(guó)家醫(yī)保局最近四年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)從2019年開始逐漸下降，2019年、2020年、2021年和2022年分別同比減少0.3%、0.8%、0.8%和2.5%。
從更直觀的數(shù)字看，2021年和2022年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)分別為100866萬(wàn)人和98349萬(wàn)人，參保人數(shù)減少了2517萬(wàn)人。
對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)的顯著減少，國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長(zhǎng)謝章澍在2023年11月參加新聞節(jié)目《三農(nóng)三人談》時(shí)解釋，參�；救藬�(shù)還是保持穩(wěn)定的，人數(shù)下降主要有兩個(gè)原因：一是“參保結(jié)構(gòu)變化”，一部分靈活就業(yè)人員從參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專為參加職工醫(yī)保；二是“參保質(zhì)量提升”，過(guò)去有些居民可能同時(shí)參加了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也有些居民在多地參加居民醫(yī)保，統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，重復(fù)參保無(wú)效數(shù)據(jù)被剔除。
除了這兩個(gè)原因，一些農(nóng)村居民和村干部對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，最近幾年，確實(shí)有一些農(nóng)村居民不再繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
湖南西部某村一位村干部說(shuō)，當(dāng)?shù)鼐芙^繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人數(shù)正在逐年遞增，就附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)而言，未繳納人數(shù)的比例可能占到30%左右。李威是湖北中部某村一位村干部，他坦言，一到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期，催繳的壓力就很大，上級(jí)會(huì)下達(dá)指標(biāo)任務(wù)，還會(huì)在鎮(zhèn)一級(jí)對(duì)繳納情況進(jìn)行排名。1月初，李威還參加了通報(bào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納情況的會(huì)議，會(huì)議要求大家做好補(bǔ)繳工作。不過(guò)李威表示，他所在村子的退繳人數(shù)不算很多，不到10%。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期，李威會(huì)更加頻繁地和村民打電話，也會(huì)在微信群里多做宣傳。有些村子會(huì)在集中繳費(fèi)期通過(guò)村里的大喇叭催促大家繳費(fèi)，并通報(bào)村里繳納人數(shù)的比例。
為了催繳，許多地方使出渾身解數(shù)。2023年12月，一份網(wǎng)絡(luò)流傳的文件顯示，安徽亳州市譙城區(qū)大楊鎮(zhèn)政府對(duì)2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收繳費(fèi)情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)征繳進(jìn)度進(jìn)行評(píng)比，對(duì)不達(dá)標(biāo)的村集體和干部罰款200元~500元不等。同樣是2023年12月，一份聊天記錄截圖在網(wǎng)絡(luò)熱傳，河北保定某村委會(huì)一位工作人員在村莊信息群里表示，“父母都不交醫(yī)保，孩子還怎么考公務(wù)員和事業(yè)編，不能拖孩子的后腿”。
此外，也有一些地方的催繳走向了異化。2023年7月，湖南省紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行公開通報(bào)，圳上鎮(zhèn)政府為提高醫(yī)保征繳工作排名，違規(guī)將是否參加醫(yī)保作為招考招聘、民政救助、宅基地審批等事項(xiàng)的前置條件。事件發(fā)生后，圳上鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)郭勇智受到誡勉處理。
中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村法制研究中心主任任大鵬對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，如果把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳納比例作為村干部的考核指標(biāo)，就很容易導(dǎo)致這類異化的現(xiàn)象。
實(shí)際上，對(duì)于村干部催繳醫(yī)保的指標(biāo)化考核由來(lái)已久。一個(gè)不能忽視的事實(shí)是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保率，在很大程度上依賴于基層機(jī)構(gòu)的征繳政策執(zhí)行能力。華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群在2023年發(fā)表的《誰(shuí)沒(méi)有參保？中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人群特征研究》一文中指出，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之前，各地對(duì)村干部推動(dòng)新農(nóng)合參合往往有績(jī)效考核要求，村干部會(huì)不遺余力推動(dòng)，這是新農(nóng)合參合率較高的制度基礎(chǔ)。
一旦農(nóng)村居民繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意愿出現(xiàn)降低的趨勢(shì)，基層機(jī)構(gòu)的催繳壓力也會(huì)隨之提升。
根據(jù)劉義強(qiáng)觀察，各地村子里原本參保、后來(lái)不參保的農(nóng)村居民，平均可能達(dá)到6%左右。他擔(dān)心，下一年各地催繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的壓力會(huì)更大，“一旦有了這個(gè)趨勢(shì)，你不交我不交，可能形成地方風(fēng)氣，再想扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)就非常困難”。
從10元到380元
新農(nóng)合制度于2003年開始試點(diǎn)和推廣，有效緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立，則是為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平地享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。
李威在通知村民繳納醫(yī)保時(shí)會(huì)提到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門檻低，萬(wàn)一真的得了大病，醫(yī)保是一個(gè)重要的保障。朱銘來(lái)也指出，越是家庭收入狀況不太好的家庭，越要在意風(fēng)險(xiǎn)管理，“屋漏偏逢連夜雨”，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能讓農(nóng)村居民更好地抵抗風(fēng)險(xiǎn)。
正因如此，農(nóng)民參保意愿為何受到影響，格外值得關(guān)注。多地農(nóng)村居民向《中國(guó)新聞周刊》表示，參保費(fèi)用的逐年上漲是影響他們參保意愿的主要因素。
從2006年至今，新農(nóng)合以及整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在持續(xù)增長(zhǎng)。2006年，新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，此后多次增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等三部門于2023年8月發(fā)布的《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2023年居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。
“從新農(nóng)合只用交10元的時(shí)候，我就在交錢，就是到去年，決定不交了�！秉S小云認(rèn)為，380元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很難承受，“對(duì)于農(nóng)民，我們的收入全部是從地里一顆一顆刨出來(lái)的，我家有4個(gè)老人，3個(gè)小孩，再加上兩口子，差不多一年要交3000多塊錢，這是一筆不小的開支”。
黃小云又補(bǔ)充說(shuō)，自己不是出不起一年3000多元的費(fèi)用，實(shí)際上，之前父親在世時(shí)也經(jīng)常用到醫(yī)保，只是個(gè)人繳費(fèi)逐年持續(xù)增長(zhǎng)�！笆曛�，我們的收入每個(gè)月是四五千元，現(xiàn)在收入每個(gè)月六七千元，收入沒(méi)有怎么漲，支出的卻一直在漲�！�
湖北鐘祥某村的張青也是從新農(nóng)合只用交10元的時(shí)候就開始繳納，她和身邊的親朋好友每年都及時(shí)交錢，“不交的話，生大病沒(méi)有醫(yī)保擔(dān)心傾家蕩產(chǎn)”。但她也承認(rèn)，隨著農(nóng)村生活水平提高和經(jīng)濟(jì)收入提高，“雖然也承受得起，但確實(shí)有點(diǎn)貴，而且年年漲”。
中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)村發(fā)展研究所所長(zhǎng)鄭風(fēng)田對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，近幾年到各地農(nóng)村調(diào)研時(shí)，大量農(nóng)民反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)漲得太高了，“這是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，不是個(gè)別一兩個(gè)農(nóng)民”，而背負(fù)催繳任務(wù)的村干部也是一肚子苦水。
作為村干部，李威也很理解村里一部分村民對(duì)于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的抵觸情緒，“漲得太快了，我記得當(dāng)年只用交10元的時(shí)候，老百姓的積極性高得很”。
朱銘來(lái)認(rèn)為，過(guò)去十多年，無(wú)論是鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟(jì)收入還是農(nóng)民個(gè)人外出打工的收入，都有普遍和顯著的上升，所以大家的收入能夠支撐新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)的增長(zhǎng)，但是近幾年，很多鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)狀況不好，就業(yè)形勢(shì)也不算好，個(gè)人和地方上村鄉(xiāng)兩級(jí)的支持都比較困難。
在劉義強(qiáng)看來(lái)，公共政策的制定，一定要考慮群眾的接受度和心理極限，“再這樣發(fā)展下去，可能會(huì)有更多人退繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不能為了提高保障的水平，使得既有的保障無(wú)法持續(xù)”。
何為均等化？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)為何不斷提高？國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長(zhǎng)謝章澍曾在《三農(nóng)三人談》節(jié)目上展開解釋過(guò)。
謝章澍指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的定額籌資，并且每年都在動(dòng)態(tài)調(diào)整， 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)新醫(yī)藥、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，老百姓對(duì)醫(yī)療保障提出了更高的需求，包括大家對(duì)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的待遇水平，還有醫(yī)療保障的范圍都有不斷拓展。所以，整個(gè)城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也是為了更好地滿足大家對(duì)醫(yī)療保障的需求。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資中，財(cái)政補(bǔ)助一直占大頭，也隨著個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高在不斷上漲，占年度籌資的64%左右。2006年，新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元，財(cái)政補(bǔ)貼每年不少于20元。2010年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元，財(cái)政補(bǔ)貼每年不少于120元。2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，人均財(cái)政補(bǔ)助則是每年不低于640元。
他還指出，醫(yī)保建立之初，主要保障居民的大病醫(yī)療費(fèi)用。隨著保障范圍的拓展，醫(yī)�，F(xiàn)在又向普通的門診延伸，并且政策報(bào)銷范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的目錄范圍在不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例也在不斷提高。
關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)連年上漲的情況，國(guó)家醫(yī)保局在一份對(duì)全國(guó)人大代表、湖南省人大財(cái)經(jīng)委副主任委員徐云波的回復(fù)中提到，當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)保基金支出壓力較大。
國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003 元，十年間漲幅約66%。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸾陙�(lái)一直處于緊平衡狀態(tài)。2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余率僅為4.4%，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余率達(dá)到7.7%，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)高廣穎曾指出，這個(gè)數(shù)字仍然較低。
而根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局于2023年12月公布的數(shù)據(jù)，2023年1~11月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖霝�8863.17億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С鰟t達(dá)到了9204.06億元。這意味著2023年的前11個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹨呀�(jīng)出現(xiàn)結(jié)余虧空340.89億元的赤字。
朱銘來(lái)指出，要維持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的平衡不容易，他認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)的增長(zhǎng)和城鄉(xiāng)居民得到的醫(yī)療待遇水平相比，仍然處于一個(gè)合理區(qū)間。
在劉義強(qiáng)看來(lái)，農(nóng)村居民對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)上漲的不滿情緒，某種程度上來(lái)自于他們只知道費(fèi)用上漲了，但不知道費(fèi)用上漲之后用來(lái)干什么。他認(rèn)為，公共政策執(zhí)行下去后，如果不能用可感、可及的方式與群眾有效溝通，就可能走向反面。
值得注意的是，許多社會(huì)保障專家正在參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制改革方向的探討。
廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院副院長(zhǎng)李亞青指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費(fèi)，政府按人頭定額補(bǔ)貼，“這是相對(duì)不公平的”，因?yàn)橄啾雀呤杖肴后w，定額的個(gè)人繳費(fèi)對(duì)于低收入群體會(huì)是一個(gè)更大的負(fù)擔(dān)。
任大鵬在農(nóng)村調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，面對(duì)疾病，農(nóng)村的低收入群體總是抱著更加保守的心態(tài)選擇治療方式，“如果要花10萬(wàn)元看病，哪怕他只用負(fù)擔(dān)1萬(wàn)，他也覺(jué)得是個(gè)負(fù)擔(dān)，歸到根上，還是因?yàn)樗貌怀鲞@些錢”。任大鵬認(rèn)為，公共醫(yī)療服務(wù)如果只強(qiáng)調(diào)形式上的均等化，講求均等的繳費(fèi)比例，可能就是不平等的，因?yàn)檫@種均等化忽略了城鄉(xiāng)居民在繳費(fèi)能力上的差異，“不能把均等化變成一個(gè)刻板的東西”。
近幾年，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍一直在呼吁，改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費(fèi)率制。李珍在一篇文章中提到，居民按人頭定額繳費(fèi)造成一系列問(wèn)題，其中包括繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不公平，違背了社會(huì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)公平負(fù)擔(dān)的原則。以2019年250元的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，其占到最低收入組人均可支配收入的3.39%，占最高收入組的比例僅為0.33%，低收入人口的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負(fù)擔(dān)能力，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升困難，其結(jié)果是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相對(duì)保障水平下降。李珍建議，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改為以人均可支配收入為基數(shù)的費(fèi)率制，并適度提升個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。
李亞青則對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，她一直主張完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資機(jī)制，她認(rèn)為其中的關(guān)鍵是要健全籌資調(diào)整的精算機(jī)制。李亞青在一篇文章中指出，從理論上看，醫(yī)�；I資水平調(diào)整需要考慮的影響因素非常復(fù)雜，不僅在短期內(nèi)要考慮醫(yī)保制度運(yùn)行效果和問(wèn)題反饋，還需要在中長(zhǎng)期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；籌資結(jié)構(gòu)的確定則需要綜合考慮外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政府財(cái)政能力、居民經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。她認(rèn)為，醫(yī)保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動(dòng)態(tài)變化，從長(zhǎng)期可持續(xù)角度確定籌資調(diào)整問(wèn)題。
不過(guò)，李亞青也強(qiáng)調(diào)，精算要基于數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，也就依賴于完善的統(tǒng)計(jì)，要考慮居民的收入、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)規(guī)律、人口老齡化程度、人員流動(dòng)等各種因素，“只要其中一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)不能獲得，或者不夠精準(zhǔn)，都會(huì)影響它的調(diào)整”。
李亞青說(shuō)，從理論上來(lái)看，社會(huì)保障專家有各種見(jiàn)解，但在實(shí)務(wù)部門看來(lái)，籌資機(jī)制的調(diào)整還要考慮更多方面，現(xiàn)階段只能繼續(xù)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資方式。
不過(guò)近幾年，在各方的建議下，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開始研究完善居民醫(yī)�；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
2022年和2023年全國(guó)兩會(huì)期間，都有全國(guó)人大代表建議，“合理控制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅，3~5年提高一次標(biāo)準(zhǔn)”。而國(guó)家醫(yī)保局兩次公開回復(fù)，承認(rèn)了問(wèn)題的客觀存在，并表示將推動(dòng)居民醫(yī)保繳費(fèi)調(diào)整與社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。2024年1月的回復(fù)更是指出，目前國(guó)家醫(yī)保局正在會(huì)同財(cái)政部開展專題研究，積極推進(jìn)相關(guān)工作。
至于下半年即將集中繳費(fèi)的2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，鄭風(fēng)田和劉義強(qiáng)都建議，希望能停下上漲的腳步。朱銘來(lái)也表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的增長(zhǎng)可以緩一緩，或者小幅度增長(zhǎng)。
還能怎樣優(yōu)化？
雖然黃小云未參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但他選擇為自己和家人購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，包括意外險(xiǎn)和小疾病險(xiǎn)。黃小云認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍相對(duì)更廣，因此盡管商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，他仍然選擇了前者。
包括黃小云在內(nèi)，一些農(nóng)村居民對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意愿受到影響，不只是因?yàn)閭�(gè)人繳費(fèi)連年上漲，還因?yàn)樗麄冋J(rèn)為報(bào)銷范圍相對(duì)較小，主要是住院報(bào)銷，對(duì)于門診的報(bào)銷力度不大，此外各地還設(shè)置了不同標(biāo)準(zhǔn)的起付線和最高報(bào)銷額度。
朱銘來(lái)說(shuō)，很多農(nóng)村居民表示，參加醫(yī)保后沒(méi)有“受益感”或者“獲得感”。他指出，這是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則是保大病為主，這些年調(diào)整保障水平，主要也是針對(duì)大病，防止“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。“我不太主張‘撒胡椒粉’的模式，到門診看病全報(bào)銷，或者每個(gè)去門診看病的人都能報(bào)銷一點(diǎn)，這種‘撒胡椒粉’的模式不利于整個(gè)醫(yī)�；鸬墓芾�。”朱銘來(lái)認(rèn)為，從這個(gè)角度來(lái)看，農(nóng)村居民應(yīng)該調(diào)整觀念，理解醫(yī)保是要保大病、保萬(wàn)一，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)在宣傳上多下功夫。
不過(guò)，李亞青指出，現(xiàn)在已經(jīng)開始推動(dòng)門診統(tǒng)籌，就是為了解決讓大多數(shù)人受益的問(wèn)題。由于醫(yī)保制度是以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，各個(gè)地方的推動(dòng)速度有快有慢，“但國(guó)家政策導(dǎo)向已經(jīng)很清晰了，既要保大病，也要保小病”。
還有一些農(nóng)村居民認(rèn)為，就算繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，生病時(shí)要花的錢還是不少。張青的母親2011年因癌入院，花費(fèi)了約10萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷不到4萬(wàn)元，需要支付6萬(wàn)元。參保居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不同級(jí)別的醫(yī)院起付線和報(bào)銷比例不同。以荊州市最新的政策為例，城鄉(xiāng)居民在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的統(tǒng)籌支付比例為60%，而一級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)籌比例為85%。張青認(rèn)為，小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)解決，花不了太多錢，但生大病花大錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)治不了，只能去大醫(yī)院，但去大醫(yī)院就意味著報(bào)銷比例也在減少，老百姓要支付很多，她對(duì)此不太理解。
任大鵬表示，現(xiàn)在村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮作用的空間在逐漸減少，如何強(qiáng)化基層的醫(yī)療服務(wù)能力，可能是接下來(lái)的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。
此外，也有一些農(nóng)村居民反映，雖然繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但是花的錢似乎沒(méi)有降低，因?yàn)獒t(yī)院可能會(huì)選擇更昂貴的治療方案、開更昂貴的藥品。
“如何抑制過(guò)度醫(yī)療”一直是一個(gè)熱門話題。朱銘來(lái)曾對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并過(guò)程中是否存在不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲進(jìn)行過(guò)研究，他發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟(jì)水平和低學(xué)歷居民因經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的邊際效用更高和辨別信息的能力較差，更易受到醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。換句話說(shuō)，當(dāng)個(gè)別醫(yī)院面臨較大的運(yùn)營(yíng)壓力，并通過(guò)不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲將運(yùn)營(yíng)壓力轉(zhuǎn)嫁至患者身上，低經(jīng)濟(jì)水平和低學(xué)歷居民會(huì)受到更大的影響。如何抑制過(guò)度醫(yī)療，尤其降低對(duì)低經(jīng)濟(jì)水平、低學(xué)歷居民的影響，也是接下來(lái)需要重點(diǎn)考量的問(wèn)題。