從明年1月1日起，廈門市職工和居民大病保險在一個年度內的最高支付限額都將提高，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達到120萬元和60萬元，進一步提升了大病保險保障水平。
為貫徹落實國家和福建省的統(tǒng)一部署，近日，廈門市政府出臺《廈門市職工醫(yī)療保險實施細則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則》(以下統(tǒng)稱《細則》)，將于2023年1月1日起正式實施。
昨天上午，廈門市醫(yī)保局召開新聞通氣會，對《細則》進行解讀。據(jù)介紹，《細則》統(tǒng)一了外來職工與本市職工醫(yī)保政策，簡化了門診報銷流程，增強了門診共濟保障功能，進一步完善現(xiàn)行醫(yī)保制度。
“一統(tǒng)一、一放開”進一步完善醫(yī)保制度
《細則》統(tǒng)一了職工基本醫(yī)療保險政策，外來職工和本市職工同等繳費、同等待遇，并放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制�！耙唤y(tǒng)一”：隨著經濟社會的發(fā)展，廈門市外來職工占比越來越大，在經濟特區(qū)建設中發(fā)揮了重要作用。為進一步保障外來職工權益，《細則》統(tǒng)一了外來職工和本市職工醫(yī)保政策，將外來職工醫(yī)保單位繳費率調整到與本市職工一致，不再區(qū)分外來職工和本市職工身份，所有在職職工均執(zhí)行全省統(tǒng)一的單位繳費率7.5%、職工個人繳費率2%，享受同等的醫(yī)保待遇。同時，2023年1月至12月，單位繳費率降低1個百分點，即按6.5%繳納。“一放開”：為保障非本市戶籍靈活就業(yè)人員的醫(yī)療需求，《細則》放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制，法定勞動年齡內的非本市戶籍人員，只要持本市有效居住證，均可按靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，繳費率9.5%，享受與本市職工同等的醫(yī)保待遇，有效保障新就業(yè)形態(tài)勞動者的權益。同時，2023年1月至12月，繳費率降低1個百分點，即按8.5%繳納，減輕了靈活就業(yè)人員負擔。
“一調整、兩規(guī)范”增強門診共濟保障功能
按照國家和省統(tǒng)一部署，《細則》通過調整職工醫(yī)保個人賬戶劃撥、規(guī)范個人賬戶和基層門診統(tǒng)籌政策，強化統(tǒng)籌基金共濟保障功能�！耙徽{整”：與全國其他地市一樣，廈門市職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會經濟的發(fā)展、人民需求的提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠的局限性也逐步凸顯。此次改革嚴格落實國家和省關于調整個人賬戶計入辦法、增強門診共濟保障功能的要求，具體調整為：在職職工個人繳費全部計入個人賬戶保持不變，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶計入標準根據(jù)規(guī)定按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即定額每人每月110元。個人賬戶由原來的每年度一次性預劃撥調整為按月劃撥。“兩規(guī)范”：一是將健康賬戶并入個人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個人賬戶內；二是在基層定點公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，門診統(tǒng)籌不設起付標準，直接由統(tǒng)籌基金按比例報銷。
廈門市于2012年出臺健康賬戶政策，將個人賬戶結余資金的一部分劃入健康賬戶，可用于支付在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔醫(yī)藥費用、本市參保人家庭成員間醫(yī)藥費用的互助共濟等。在全省的統(tǒng)一部署下，《細則》將健康賬戶功能并入個人賬戶，參保人還可通過建立家庭共濟賬戶，支付福建省內參保的家庭共濟成員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔醫(yī)藥費用、繳納居民醫(yī)保費等。調整后，個人賬戶使用范圍更廣，使用效能更強。《細則》對原來的“參保人在我市基層定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)享受500元統(tǒng)籌基金支付政策”進行了規(guī)范，明確參保人在基層公立定點醫(yī)療機構就醫(yī)，使用納入醫(yī)保目錄的基本藥物，無須先支付門診起付標準，可直接由統(tǒng)籌基金按比例報銷，且沒有500元限額。規(guī)范后，與全省政策保持一致，減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見病患者的醫(yī)療費用負擔。
“一簡化、一提高、一傾斜”提升綜合保障水平
《細則》簡化了門診報銷流程，提高大病保險最高支付限額，并對特殊救助對象給予政策傾斜，進一步提升了參保人綜合保障水平，兜牢民生底線。“一簡化”：改革前門診醫(yī)療費報銷執(zhí)行“三段式”模式，即參保人門診就醫(yī)須先用完個人賬戶資金，再支付門診起付標準后，方可進入統(tǒng)籌報銷。改革后，《細則》將門診統(tǒng)籌報銷模式由“三段式”簡化為“兩段式”，即參保人門診無須用完個人賬戶資金，達到起付標準后，即可進入統(tǒng)籌報銷。個人賬戶資金可用于抵付門診起付標準及起付標準以上個人自付醫(yī)療費用。通過簡化門診報銷流程，擴大了享受統(tǒng)籌基金的人群，提升了參保人門診保障水平。“一提高”：目前，廈門市一個年度內職工和居民大病保險最高支付限額分別為50萬元和40萬元，《細則》將職工和居民大病保險最高支付限額分別提高至110萬元和50萬元，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達到120萬元和60萬元，進一步提升了大病保險保障水平，減輕群眾就醫(yī)負擔，有效防范參保人因病致貧、因病返貧�！耙粌A斜”：《細則》實行居民大病保險傾斜支付政策，特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象等參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。通過傾斜支付政策，筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。
政策背景
深化改革 完善現(xiàn)行醫(yī)保制度
醫(yī)療保障關系到人民群眾的切身利益，國家對醫(yī)保改革發(fā)展作了系統(tǒng)的部署。2020年以來，出臺了關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見、建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制和醫(yī)療保障待遇清單制度等文件，明確要求建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架，調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，增加統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障，推動醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一，待遇橫向均衡。
廈門于1997年建立了職工基本醫(yī)療保險制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，2010年進一步完善了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
今年，廈門在整合原有職工和居民基本醫(yī)療保險、大病保險、職工生育保險等制度的基礎上，結合廈門實際，修訂出臺《細則》。按照國家和省深化醫(yī)療保障制度改革的要求，從統(tǒng)一參保政策、健全門診統(tǒng)籌制度、提高大病保險最高支付限額等方面進一步完善現(xiàn)行醫(yī)保制度。(記者 錢玲玲 常海軍)