近日，廣東省湛江市應急管理局公布了《湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調查報告》。
2023年5月18日17時40分許，位于湛江市麻章區(qū)的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網撈漿裝置運行現(xiàn)場發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成4人經搶救無效后死亡，直接經濟損失750萬元。
經調查認定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。
事故直接原因
因撈漿作業(yè)通道過窄、平臺防護欄桿缺失，紀某亮在撈漿作業(yè)時不慎跌落集水池(有限空間)，集水池內氧氣含量不足，紀某生、紀某翔和王某法盲目涉水進入池內施救，池底污泥攪動后釋放出硫化氫和一氧化碳，四人窒息、中毒后暈倒在污水中淹溺，搶救無效死亡。
事故單位存在的主要問題
1.科晶公司
斜網撈漿作業(yè)現(xiàn)場安全管理嚴重缺失，作業(yè)現(xiàn)場幾乎沒有安全管理痕跡。作業(yè)現(xiàn)場沒有安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風險告知、應急救援預案；沒有設置安全警示標志；沒有設置安全防護欄；沒有配備氣體檢測報警儀；沒有配備勞動防護用品和應急救援設備；電器設施不符合國家規(guī)范標準；作業(yè)現(xiàn)場存在多項事故隱患。
2.湛江晨鳴公司
安全生產法治意識和責任意識淡薄，未依法對承包單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。
主要負責人變動頻繁，2022年2月至2023年“5·18”事故發(fā)生時換任了6任主要負責人，平均每個主要負責人在任不足3個月，嚴重影響公司安全生產工作的統(tǒng)籌和運作，公司安全生產委員會也未及時按照人員變動情況進行調整。
建議移送司法機關處理的人員(4人)
1.陳奇終，系石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人，未依法履行生產經營單位主要負責人的安全生產工作職責。涉嫌重大責任事故罪，已將有關線索移送公安機關追究其刑事責任。
2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司分管領導，現(xiàn)為湛江晨鳴公司造紙四廠抄紙車間卷取工。涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
3.卿某，于2022年7月20日任湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)，分管公司安全生產工作，現(xiàn)為車間操作工。涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
4.董某，于2022年10月22日任湛江晨鳴公司水處理分廠廠長，現(xiàn)任水處理分廠副廠長，主持全面工作。涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
事故主要教訓
(一)安全生產法治意識、責任意識淡薄。科晶公司、湛江晨鳴公司的主要負責人及其他負責人沒有對《中華人民共和國安全生產法》和國家有關安全生產的方針政策進行學習，對《中華人民共和國安全生產法》關于生產經營單位的安全生產保障等有關規(guī)定沒有認知，沒有依法履行安全生產工作職責。
(二)安全風險防范意識嚴重不足。科晶公司、湛江晨鳴公司沒有對作業(yè)環(huán)境的安全風險進行辨識和采取管控措施，科晶公司撈漿作業(yè)現(xiàn)場安全設施缺失；沒有開展有限空間辨識和管理；沒有依法落實生產經營單位安全生產主體責任。
(三)安全生產教育培訓和崗位安全風險告知缺失�？凭Ч竞驼拷盔Q公司未對斜網撈漿處的從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，沒有向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，斜網撈漿處從業(yè)人員對作業(yè)風險和事故狀態(tài)下的應急救援毫無安全防范意識。
(四)對承包單位安全管理缺失。湛江晨鳴公司未將承包單位納入本公司的安全生產管理體系和未對承包單位的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，對承包單位以包代管，一包了之的問題十分突出。
(五)應急處置能力嚴重不足。科晶公司未組織開展應急預案及演練，作業(yè)現(xiàn)場未配備救援物資和個人防護用品。
(六)盲目施救導致傷亡擴大。科晶公司斜網撈漿處三名員工在未確認集水池安全風險和未佩戴任何防護用品的情況下，盲目進入集水池內對跌入斜網下方集水池的員工施救，導致傷亡擴大。
(七)安全監(jiān)管責任未落到實處。森工產業(yè)園區(qū)管委會未正確認識管委會和園區(qū)安監(jiān)辦對園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管責任，以園區(qū)安監(jiān)辦履行園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管職責代替自身履職，安全監(jiān)管責任尚未壓實。太平鎮(zhèn)對在森工產業(yè)園區(qū)范圍內的規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)管理解有偏差，直至本次事故發(fā)生前，未對湛江晨鳴公司開展日常安全監(jiān)管。
(八)行業(yè)監(jiān)管有待加強。在日常監(jiān)管中，職能部門滿足于按照年度監(jiān)督檢查計劃完成工作任務，監(jiān)督、指導企業(yè)開展有限空間風險辨識工作仍不夠扎實，在督促企業(yè)加強對外包單位管理上還存在明顯短板；日常排查、檢查不細致、不深入、不全面、流于形式，未能及時將部分企業(yè)外包單位納入安全監(jiān)管。
有限空間歷來是
威脅員工生命安全的“隱形殺手”
作業(yè)人員如果在防護不到位的情況下
貿然進入通風不良的有限空間
極易發(fā)生中毒窒息事故
盲目施救，更是容易擴大傷亡